Ректору
Южного федерального университета
И.К. Шевченко
________________________________________                                                                                                                            (Ф.И.О. соискателя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
	Прошу принять мою диссертацию на тему _______________________ на 
                                                                                                                                  (тема диссертации)
соискание ученой степени кандидата (доктора) __________________________ 
                                                                                                                                    (отрасль науки)
наук по научной специальности _____________________________________
                                                                                                     (шифр и наименование научной специальности)
к защите.

	Защита диссертации проводится впервые (повторно).
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.    
	Согласен(на) на включение моих персональных данных в аттестационное дело и их дальнейшую обработку в соответствии с Федеральным законом                  № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными актами вышестоящих органов и законодательством Российской Федерации. 
Подтверждаю, что все представленные к защите данные и результаты являются подлинными, оригинальными и, кроме специально оговоренных случаев, получены мною лично. 

____________________    ______________________ ____________________________
        (Ф.И.О.)                                       подпись                                      расшифровка
дата
____________________________
Перечень необходимых документов для предварительного рассмотрения диссертации - см.: Положение о совете по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук в федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования «Южный федеральный университет».