Ректору
Южного федерального университета
И.К. Шевченко
____________________________________
(Ф.И.О. кандидата в члены диссертационного совета)

ЗАЯВЛЕНИЕ

	Я, ____________________________ кандидат в члены диссертационного 
                      (фамилия, имя, отчество)
совета, создаваемого на базе _________________________________________
                                                                                      (полное наименование структурного подразделения)
по _______________________________________________________________
                                                     (шифр и наименование специальности(ей), отрасль наук)
даю свое согласие на включение в состав диссертационного совета _________   ________________________________________________, а также на обработку 
            (полное наименование структурного подразделения)
своих персональных данных.

дата

подпись